Фарингит

Фарингит, преимущественно вызванный острыми вирусными или бактериальными инфекциями воспалением глотки, может также проявляться как хронический фарингит. Обычно он вызывается постоянными экологическими раздражителями, такими как табачный дым. В то время как острый фарингит обычно проходит без осложнений, хронический фарингит может требовать длительного медицинского наблюдения.

Определение фарингита

Фарингит – это воспаление глотки, главным образом слизистой оболочки глотки. Он в основном вызывается вирусными патогенами, такими как аденовирусы и риновирусы, а также бактериями, такими как Streptococcus pyogenes. Кроме того, он может быть обусловлен химическими раздражителями, курением или гастроэзофагеальным рефлюксом. Основные симптомы фарингита – это затрудненное глотание и боль в горле. Сопутствующие симптомы могут включать лихорадку, покраснение или отек глотки и лимфаденопатию шейных узлов.

Недостаточно леченный острый фарингит может привести к серьезным осложнениям, таким как периаденоидный абсцесс, ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит. Поэтому постоянные или серьезные симптомы глотки всегда требуют медицинской оценки.

Эпидемиология

Острый фарингит – широко распространенное инфекционное заболевание, особенно среди детей и подростков. Бактериальный фарингит чаще всего встречается у детей в возрасте 5–15 лет. Несмотря на его распространенность, точные эпидемиологические данные отсутствуют. Передача вирусного и бактериального фарингита происходит в основном воздушно-капельным путем, но также возможна при прямом и косвенном контакте с загрязненными поверхностями.

Повышенная распространенность педиатрических случаев, вероятно, связана с сочетанием незрелой иммунной системы и высокой экспозицией к возбудителям в школах и детских садах. Особенно в общественных учреждениях, таких как школы и детские сады, эти инфекции могут быстро распространяться.

Сезонность также играет роль, причем большинство случаев вирусного и бактериального фарингита наблюдается в зимние и весенние месяцы. До 20% инфицированных школьников остаются бессимптомными, что дополнительно влияет на распространение инфекции.

Что касается хронического фарингита, то определенные профессиональные группы, такие как учителя и певцы, которые чрезмерно нагружают голосовые связки, имеют более высокую заболеваемость. Распространенность хронического фарингита менее хорошо определена, поскольку он часто сопровождается другими хроническими заболеваниями, такими как аллергический ринит, синусит или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Причины фарингита

Острый фарингит

Наиболее частой причиной острого фарингита является вирусная инфекция. Преобладающими вирусами являются риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы и вирус Эпштейна-Барр, вызывающий мононуклеоз. Распределение вовлеченных вирусов варьируется в зависимости от сезона, с доминированием риновирусов весной и осенью и гриппозных вирусов зимой. Кроме того, вирусы герпеса типа 1 и 2, цитомегаловирус и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) могут вызывать острый фарингит, однако такие случаи редки.

Бактериальные инфекции встречаются реже. Среди возбудителей преобладают бактерии группы Streptococcus pyogenes (группа А стрептококков), они ответственны за 15-30% случаев фарингита у детей и 5-15% случаев у взрослых. Другие бактериальные возбудители включают группы C и G стрептококков, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum, а также различные виды микоплазм и хламидий.

Хронический фарингит

Хронический фарингит часто является многофакторным заболеванием и может быть вызван постоянными или рецидивирующими инфекциями, механическими или химическими раздражителями, аллергическими реакциями или ГЭРБ. Табачный дым, алкоголь, пыльный или сухой воздух, затрудненное дыхание через нос, чрезмерная или громкая вербальная коммуникация (например, крик или пение), лучевая терапия и плохая гигиена полости рта также могут способствовать развитию хронического фарингита.

Кроме того, системные заболевания, такие как сахарный диабет, гипотиреоз, гормональные изменения (климактерический период) и различные состояния иммунодефицита, могут быть связаны с хроническим фарингитом. Длительное использование определенных медикаментов, таких как антигипертензивные средства или антидепрессанты, может оказывать сушащий эффект на слизистые оболочки глотки и способствовать развитию хронического фарингита.

Патогенез

При вирусном фарингите вирусы проникают в слизистую оболочку глотки и используют внутриклеточные механизмы для репликации. Этот процесс приводит к апоптозу инфицированных клеток и последующему освобождению вирусных частиц. Вирусные патогены вызывают местную воспалительную реакцию путем индукции провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 (IL-1), фактор некроза опухолей-альфа (TNF-α) и интерлейкин-6 (IL-6), что приводит к инфильтрации нейтрофилов и макрофагов и вызывает клинические симптомы, такие как эритема глотки и боль в горле.

В случае бактериального фарингита, специфически вызванного Streptococcus pyogenes, патогенез начинается с адгезии бактерий к эпителиальным клеткам глотки с помощью поверхностных белков M-протеина и липотеиновой кислоты. Бактерии размножаются и секреируют различные вирулентные факторы, такие как стрептолизин O и стрептолизин S, которые могут повреждать клеточную мембрану, а также протеазы, разрушающие внеклеточный матрикс и позволяющие более глубокое вторжение.

Эти бактерии также производят супергены, которые вызывают массовую активацию T-клеток и чрезмерное высвобождение цитокинов, что приводит к чрезмерному иммунному ответу и развитию симптомов.

При хроническом фарингите симптомы возникают из-за постоянного раздражения или воспаления слизистой оболочки глотки. Такие длительные воздействия могут приводить к утолщению и лимфоцитарной инфильтрации слизистой, гиперплазии лимфатических фолликулов и, в некоторых случаях, к образованию грануляционной ткани, что способствует хронической симптоматике.

Симптомы фарингита

Фарингит может проявляться разнообразными симптомами, которые могут быть как локальными, так и системными. Однако преобладающим симптомом обычно являются боль в горле, которая возникает внезапно и усиливается при глотании, сопровождаясь однопагией и дисфагией. Другие клинические проявления могут включать покраснение и отек глотки, гиперемию и гипертрофию миндалин, а также в некоторых случаях экссудат на миндалинах и петехии на небе.

Лихорадка, головные боли, миалгии и снижение аппетита из-за затрудненного глотания относятся к частым общим симптомам. При бактериальном фарингите, особенно при стрептококковом фарингите группы A, могут наблюдаться болезненные лимфаденопатии шейных узлов. Выраженный кашель чаще указывает на вирусную этиологию.

В некоторых случаях бактериальный фарингит может привести к более серьезным осложнениям, включая периаденоидные или ретрофарингеальные абсцессы, которые проявляются сильными затруднениями при глотании, «горячим картофелем» голосом, лихорадкой и, возможно, тризмом.

Вирусные инфекции, особенно вызванные вирусом Эпштейна-Барр, могут помимо типичных симптомов фарингита приводить к гепатоспленомегалии, желтухе, петехиям и экзантематическому кожному высыпанию.

Диагностика фарингита

Правильное определение этиологии фарингита имеет решающее значение для выбора подходящей терапевтической стратегии и предотвращения ненужного использования антибиотиков.

В анамнезе ключевую роль играют такие сведения, как длительность и степень тяжести симптомов, наличие лихорадки, контакт с лицами с аналогичными симптомами, история поездок и статус иммунитета пациента. Физикальное обследование включает оценку общего состояния пациента, осмотр орофаринкса на предмет признаков эритемы, гипертрофии миндалин, экссудата на миндалинах, петехий и пальпацию шейных лимфатических узлов.

Диагноз ставится клинически. Использование диагностических алгоритмов, таких как критерии Центор и критерии МакАйзака, может значительно поддержать клиническое принятие решений. Критерии Центор – лихорадка, экссудат на миндалинах, лимфаденопатия шейных узлов и отсутствие кашля – зарекомендовали себя как ценный инструмент для стратификации риска пациентов. Критерии МакАйзака добавляют к этой модели возраст пациента, что позволяет более точную дифференциацию.

Важным аспектом диагностики являются микробиологические исследования. Быстрый антиген-тест (Rapid Antigen Detection Test, RADT) зарекомендовал себя как эффективный инструмент для диагностики фарингита, вызванного стрептококками группы A. Он предоставляет быстрые результаты с чувствительностью и специфичностью около 86% и 95% соответственно. При отрицательном результате теста рекомендуется культуральное исследование мазка из глотки, которое считается золотым стандартом.

Кроме того, полимеразная цепная реакция (ПЦР) может быть использована для диагностики, обладая более высокой чувствительностью и специфичностью, чем RADT.

В случае осложненного фарингита или подозрения на осложнения, визуализация может иметь решающее значение. Например, магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи может быть показана при подозрении на периаденоидный абсцесс, ретрофарингеальные или парафарингеальные абсцессы.

Наконец, эндоскопическое исследование играет роль в диагностике фарингита, особенно при постоянных или рецидивирующих симптомах. Гибкая или жесткая ларингоскопия может выявить поражения, которые могут быть упущены при рутинном осмотре, такие как новообразования или инородные тела.

Терапия фарингита

Терапия фарингита сильно зависит от лежащей в основе этиологии и включает как фармакологические, так и нефрамакологические стратегии.

При вирусных инфекциях, которые составляют большинство случаев фарингита, терапия остается симптоматической и поддерживающей. Анальгетики и антипиретики, такие как парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), могут быть использованы для облегчения боли и снижения температуры. Кроме того, пастилки для горла, полоскание теплым соленым раствором и достаточное потребление жидкости могут способствовать облегчению симптомов.

Для бактериальных фарингитов, особенно вызванных Streptococcus pyogenes, показана антибиотикотерапия. Пенициллин V является предпочтительным антибиотиком из-за его эффективности, безопасности и низкой стоимости. Обычно достаточно семидневного курса лечения для полного уничтожения бактерий и минимизации риска осложнений, таких как ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит. Для пациентов с аллергией на пенициллин доступны другие варианты, такие как цефалоспорины, макролиды или клиндамицин.

В некоторых случаях может быть рассмотрена терапия стероидными препаратами для облегчения симптомов. Метанализ показал, что стероиды могут ускорить полное облегчение боли примерно на один день.

Для осложнений фарингита, таких как периаденоидные абсцессы, может потребоваться инвазивная терапия, например, игольная дренаж, разрез и дренирование или тонзиллэктомия.

Также важно отметить, что при повторяющихся эпизодах стрептококкового фарингита может рассматриваться тонзиллэктомия. При более чем шести эпизодах за последние двенадцать месяцев операция является вариантом, при 3-5 эпизодах – возможным вариантом, если в течение следующих шести месяцев произойдут дополнительные эпизоды, достигая в итоге шести за этот период. При менее чем трех эпизодах за двенадцать месяцев тонзиллэктомия не проводится. Критерии в первую очередь применимы к детям.

Прогноз

Прогноз фарингита в целом благоприятный, особенно при раннем выявлении и адекватном лечении. Вирусные и бактериальные фарингиты обычно полностью проходят в течение недели, симптомы при соответствующем лечении чаще всего исчезают раньше.

При вирусных фарингитах некоторые симптомы, такие как кашель, могут сохраняться еще несколько недель после острой фазы. При инфекционном мононуклеозе, вызванном вирусом Эпштейна-Барр, симптомы могут сохраняться до четырех недель и дольше.

Для стрептококкового фарингита группы A особенно важно отметить, что адекватная антибиотикотерапия не только сокращает продолжительность симптомов, но и снижает риск осложнений, таких как ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит.

Однако осложнения, такие как периаденоидные абсцессы, требующие хирургического вмешательства, могут привести к более длительному течению болезни и задержке выздоровления.

Профилактика фарингита

Поскольку подавляющее большинство случаев фарингита имеют вирусное происхождение, основная профилактическая мера – контроль инфекций. Это включает тщательное и регулярное мытье рук, избегание контакта с инфицированными лицами и соблюдение гигиены дыхательных путей, включая кашель или чихание в локоть или салфетку.

Вакцинация против гриппа является еще одной эффективной профилактической стратегией против фарингита, поскольку гриппозные вирусы являются частой причиной этого заболевания.

При бактериальных фарингитах, особенно вызванных стрептококками группы A, важно раннее выявление и лечение инфицированных лиц. Адекватная антибиотикотерапия может предотвратить передачу инфекции контактным лицам и снизить риск осложнений.

Решение о профилактической тонзиллэктомии должно быть тщательно взвешено, так как процедура связана с потенциальными рисками и осложнениями.