Холецистит

Холецистит — это воспаление желчного пузыря, которое чаще всего возникает из-за обструкции желчных путей. Абдоминальное ультразвуковое исследование является диагностическим методом выбора. Терапевтически при остром воспалении обычно проводится срочная холецистэктомия.

Определение

Холецистит — это воспаление желчного пузыря, которое чаще всего возникает из-за обструкции желчных путей.

Эпидемиология холецистита

Острый холецистит является наиболее частым осложнением у пациентов с холелитиазом. По оценкам, около 20% населения России имеют желчные камни. У бессимптомных пациентов ежегодный риск развития осложнений, таких как острый холецистит, составляет примерно 1-2%, а у пациентов с легкими симптомами — 1-3%. В России ежегодно проводится около 200 000 холецистэктомий.

Причины холецистита

Острый холецистит

Острый холецистит развивается в результате бактериального воспаления с возбудителями Escherichia coli, Klebsiella, анаэробными бактериями или Enterobacter. При этом различают различные этиологические механизмы. В 90% случаев это острый калькулезный холецистит на основе образования камней с обструкцией, застойными явлениями или микро-травмами стенки желчного пузыря, которые первоначально сопровождаются стерильной воспалительной реакцией.

Со временем кишечные патогены могут подниматься по желчным путям и вызывать бактериальную инфекцию.

Акаккулезный холецистит может возникать при временном снижении перфузии, например, в ходе операций, травм и тяжелых заболеваний. К другим возможным причинам относятся инфекции протозоами, паразитами, аллергические реакции и токсические воздействия.

Без лечения острый холецистит может привести к перфорации стенки желчного пузыря с септическим и смертельным течением.

Хронический холецистит

Хронический холецистит является следствием повторяющихся или продолжающихся острых холециститов. При этом происходит функциональная или механическая дисфункция опорожнения желчного пузыря, что способствует дальнейшим обструкциям и рецидивам воспаления.

Здесь также различают калькулезную и акаккулезную формы, при этом более 90% случаев связаны с холелитиазом (калькулезная форма). К крайним формам хронического холецистита относятся сжимающийся желчный пузырь с рубцовой атрофией и фарфоровый желчный пузырь с рубцовой кальцификацией.

Факторы риска

Факторы риска развития холецистолитиаза с последующим холециститом включают:

• женский пол
• избыточный вес
• беременность
• резкая потеря веса
• положительный семейный анамнез
• возраст старше 40 лет
• светлый тип кожи

Симптомы холецистита

При остром холецистите пациенты испытывают прогрессирующие боли в правом верхнем квадранте живота и/или в эпигастральной области. Частыми сопутствующими симптомами являются ощущение полноты, вздутие живота, непереносимость пищи, тошнота и рвота.

При желчной колике из-за желчного камня обычно наблюдаются сильные, коликообразные боли, иногда иррадиирующие в правое плечо, эпигастральную область и спину. Могут присутствовать системные признаки инфекции, такие как лихорадка. Часто пациенты отмечают связь с приемом пищи, при этом жирная пища часто описывается как фактор-триггер.

Хронический холецистит проявляется, особенно в острых приступах, аналогичными симптомами, как и острый холецистит. Обычно симптомы продолжаются неделями до месяцев. Лихорадка возникает редко. У пожилых пациентов могут наблюдаться неспецифические симптомы, что затрудняет диагностику.

Диагностика холецистита

Острый холецистит

Основой диагностики является подробный анамнез и клиническое обследование. Острый холецистит часто можно диагностировать на основе характерной симптоматики и анамнеза. Типичным ведущим симптомом является положительный симптом Мерфи, то есть рефлекторное прекращение вдоха при пальпации правой верхней части живота из-за боли. Хронический холецистит, напротив, не имеет специфических клинических признаков.

В лабораторных исследованиях при остром холецистите наблюдаются системные признаки воспаления, такие как лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Печеночные ферменты также могут быть повышены. При повышенных холестатических показателях (билирубин, гамма-ГТ, щелочная фосфатаза) следует дополнительно рассматривать возможность обструкции желчных путей. Липазу и амилазу следует определить для исключения панкреатита. Однако нормальные лабораторные показатели не исключают холецистит.

Абдоминальное ультразвуковое исследование с чувствительностью и специфичностью более 80% является методом выбора для визуальной диагностики. Определяющими признаками являются утолщенная стенка желчного пузыря и желчные камни. Другие возможные признаки в ультразвуке включают окружающую жидкость, повышенное кровоснабжение стенки и реакцию окружающей жировой ткани. При неясных находках можно дополнительно использовать КТ или МРТ.

В целом диагностика острого холецистита должна в первую очередь основываться на сонографическом исследовании в совокупности с клиническими данными. Диагноз может быть поставлен, если выполнены три из четырех следующих критериев и присутствуют сонографические признаки холецистита (утолщенная стенка желчного пузыря) или холелитиаз:

• боль в правой верхней части живота
• положительный симптом Мерфи
• лейкоцитоз
• лихорадка

Хронический холецистит

В отличие от острой формы, лабораторные показатели при хроническом холецистите более неспецифичны. Системные воспалительные параметры или аномальные печеночные ферменты могут отсутствовать.

В зависимости от ситуации необходимо исключить инфаркт миокарда с помощью ЭКГ и измерения тропонина. Как описано в предыдущем разделе, абдоминальное ультразвуковое исследование является методом выбора для выявления холецистита или холелитиаза.

Для дифференциации между острым и хроническим холециститом необходима дополнительная аппаратная диагностика.

В контрастно-усиленной КТ признаки острого холецистита включают расширенный желчный пузырь и перигепатическую скопление жидкости или усиление контраста. Сниженное, замедленное или затяжное поглощение контраста стенкой желчного пузыря скорее свидетельствует о хронической форме. Гепатобилиарная сцинтиграфия может подтвердить диагноз хронического холецистита за счет выявления дискинезии желчного пузыря.

Дифференциальные диагнозы

Дифференциально необходимо исключить другие причины острых абдоминальных симптомов. К специфическим дифференциальным диагнозам для эпигастральной и/или правой верхней боли в животе относятся:

• желчная колика
• холангит
• гастроэзофагеальный рефлюкс (например, гастро-дуоденальная язвенная болезнь)
• аппендицит
• ишемия кишечника
• острый панкреатит
• гастрит
• острое увеличение печени (например, при застойной печеночной недостаточности, остром гепатите)
• инфаркт задней стенки сердца
• нефролитиаз
• пневмония
• дисфункция сфинктера Одди

Терапия холецистита

Хирургическая терапия

Лапароскопическая холецистэктомия считается стандартной терапией. При подтвержденном диагнозе острого холецистита она должна быть проведена своевременно в течение 24 часов.

При хроническом холецистите стремятся к элективной лапароскопической холецистэктомии. Если присутствует холедохолитиаз, обычно сначала проводится эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХ) с удалением камней.

При противопоказаниях к лапароскопии может быть проведена открытая хирургическая терапия. При высоком операционном риске перкутанная или эндосонографически направляемая дренаж желчного пузыря являются альтернативными вариантами терапии.

При желчной колике нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как диклофенак или индометацин, эффективно снимают боль. Дополнительно это может предотвратить прогрессирование холецистита.

Антибиотикотерапия

В неосложненных случаях периоперативная антибиотикопрофилактика не показана. При остром холецистите с признаками сепсиса, абсцесса, холангита или перфорации требуется срочное антибиотикотерапия.

Рекомендуемые препараты включают:

• Ампициллин плюс Сульбациллам
• Моксифлоксацин
• Ципрофлоксацин/Левофлоксацин плюс Метронидазол
• Цефтриаксон/Цефепим плюс Метронидазол
• Пиперациллин плюс Тазобактам или Меропенем при подозрении на мультирезистентные возбудители

Консервативная терапия

Консервативная терапия показана только в исключительных случаях, так как хирургическая терапия обладает более низкой заболеваемостью, стоимостью и продолжительностью госпитализации по сравнению с первичным консервативным подходом.

Консервативная терапия включает следующие меры:

• низкожировая диета
• медикаментозная литолиз с урсодезоксихолевой кислотой (в отдельных случаях)
• анальгетическая терапия с НПВП, нитроглицерином или опиоидами

Консервативная терапия связана с высокой рецидивной и осложненной частотой, при 30% пациентов впоследствии требуется холецистэктомия.

Осложнения холецистита

У 10-30% пациентов возникают тяжелые осложнения, такие как эмпиема желчного пузыря и гангрена желчных путей с высокой опасностью перфорации. Другие осложнения включают холангит и холедохолитиаз. При хроническом холецистите также существует риск развития фарфорового желчного пузыря или сжимающегося желчного пузыря, которые связаны с повышенным риском злокачественных изменений.

К механическим осложнениям из-за камней относятся, помимо перфорации желчного пузыря, билиарный панкреатит и желчный каменьилеус.

Наиболее частыми терапевтически обусловленными осложнениями после холецистэктомии при остром холецистите являются:

• Холангит (1,3%)
• Нарушение заживления ран (2%)
• Утечка желчи (около 1%)
• Абсцесс (0,3%)