Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — это воспалительное заболевание, вызывающее боль, отек, скованность и потерю функции суставов. Оно возникает, когда иммунная система, обычно защищающая организм от чужеродных агентов, начинает атаковать мембраны, покрывающие суставные поверхности.

Точные причины возникновения заболевания неизвестны, но предполагается, что оно может быть результатом генетической предрасположенности, факторов окружающей среды и гормональных факторов.

Симптомы ревматоидного артрита:

• больные, теплые и опухшие суставы,
• симметричное поражение суставов,
• частое поражение запястья и суставов пальцев, близких к кисти,
• иногда поражение других суставов, таких как шея, плечи, локти, бедра, колени, лодыжки и ступни,
• усталость, эпизоды лихорадки и потеря энергии,
• боль и скованность по утрам или после продолжительного отдыха, продолжающиеся более 30 минут,
• симптомы, сохраняющиеся на протяжении нескольких лет,
• вариабельность симптомов среди больных.

Лечение требует комбинации лекарств и самопомощи, которая персонализируется в зависимости от каждого пациента и стадии заболевания, которое чередует периоды обострения и регресса. В самых тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Течение ревматоидного артрита варьируется от легкой до тяжелой формы. В большинстве случаев болезнь хроническая, длится долго, часто всю жизнь. У многих пациентов периоды относительно легкого течения болезни прерываются эпизодами обострения, тогда как у других наблюдается более стабильное течение симптомов.

Отличия артрита и артроза

Артрит и артроз — это оба состояния, влияющие на суставы и относящиеся к категории ревматических заболеваний. Симптомы частично перекрываются:

• боль,
• скованность,
• ограничение движения.

Однако причины этих двух заболеваний различны. Артрит — это воспалительное заболевание, которое может возникнуть в любом возрасте, тогда как артроз — это дегенеративное заболевание, характерное для второй половины жизни.

Существует множество форм артрита, таких как:

• подагрический артрит (вторичный по отношению к подагре),
• септический артрит,
• псориатический артрит,
• реактивный артрит.

В данной статье мы сосредоточимся на ревматоидном артрите, который имеет несколько отличительных особенностей по сравнению с другими типами артрита, например:

• обычно проявляется симметрично: если поражена одна рука, то поражается и другая,
• атакует суставы запястья и суставы пальцев, близких к кисти,
• может поражать другие части тела, кроме суставов.

Кроме того, у больных могут наблюдаться усталость, случайная лихорадка и потеря энергии.

Причины ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит — это в первую очередь заболевание суставов; в Италии им страдают около 400 тысяч пациентов, примерно 1 человек из 200, при этом заболевание чаще встречается у женщин (соотношение к мужчинам 4 к 1).

Сустав — это место, где соединяются две или более костей. За исключением некоторых случаев (например, череп и таз), суставы предназначены для обеспечения движения между костями и амортизации ударов от таких действий, как ходьба или повторяющиеся движения. Концы костей покрыты прочной и эластичной тканью, называемой хрящом. Сустав окружен капсулой, обеспечивающей защиту и поддержку. Суставная капсула выстлана тканью, называемой синовией, которая выделяет синовиальную жидкость — прозрачное вещество, смазывающее и питающее хрящи и кости внутри капсулы.

Как и многие другие ревматические заболевания, РА — это аутоиммунное заболевание; это означает, что иммунная система организма, которая обычно защищает тело от инфекций и болезней, по неизвестным причинам начинает атаковать собственные суставные ткани. Лейкоциты (белые кровяные клетки), которые являются клеточным выражением иммунной системы, достигают синовии и вызывают ее воспаление (синовит), которое проявляется:

• жаром,
• покраснением,
• отеком,
• и болью,

что является типичной симптоматикой ревматоидного артрита.

В ходе воспалительного процесса синовия, в норме тонкая, утолщается и вызывает отек сустава, делая его мягким и иногда теплым на ощупь. По мере прогрессирования заболевания воспаленная синовия захватывает и разрушает хрящ и кость внутри сустава. Поддерживающие и стабилизирующие сустав мышцы, связки и сухожилия ослабевают и не могут выполнять свои функции. Эти эффекты вызывают боль и повреждение суставов, часто встречающиеся при ревматоидном артрите. В настоящее время считается, что повреждение костей начинается в течение первого или второго года болезни, что является одной из причин, по которой ранняя диагностика и лечение так важны.

Факторы риска ревматоидного артрита

Причины, по которым иммунная система атакует собственные ткани при ревматоидном артрите, до конца не ясны, но в последние годы научные исследования начали выявлять вовлеченные факторы.

Генетические факторы (наследственные)

Выяснилось, что некоторые гены, известные своей ролью в иммунной системе, связаны с предрасположенностью к развитию ревматоидного артрита. Частота отдельных «рискованных» генов немного выше у людей с ревматоидным артритом по сравнению со здоровыми людьми. Это означает, что один ген сам по себе несет только небольшой риск заболевания. Некоторые люди с этими генами никогда не развивают болезнь. Эти наблюдения показывают, что хотя генетика играет важную роль в определении возможности развития болезни, она не является единственным фактором. Очевидно, что в развитие заболевания вовлечено множество генов, а также его тяжесть.

Факторы окружающей среды

Многие исследователи считают, что для активации заболевания у генетически предрасположенных людей необходимо событие-пусковой механизм. Было предложено несколько факторов, но конкретный агент не был идентифицирован.

Прочие факторы

Некоторые считают, что также играют роль гормональные факторы, и эта гипотеза основана на следующих наблюдениях:

• женщины находятся в группе большего риска по сравнению с мужчинами,
• заболевание может улучшаться во время беременности, а затем обостряться после нее,
• грудное вскармливание может ухудшить состояние,
• применение противозачаточных средств может увеличить риск развития патологии.

Это указывает на то, что гормоны или их возможная нехватка или изменение могут способствовать прогрессированию заболевания у генетически предрасположенных людей, подверженных пусковым факторам окружающей среды.

Хотя окончательные доказательства отсутствуют, одно ясно: ревматоидный артрит является результатом взаимодействия нескольких факторов.

Симптомы ревматоидного артрита

Симптомы часто развиваются постепенно в течение нескольких недель, но в некоторых случаях могут прогрессировать быстро в течение нескольких дней.

Основные симптомы ревматоидного артрита включают:

• боль,
• отек,
• и скованность суставов.

Он также может вызывать более общие симптомы и воспаления в других частях тела. Симптомы варьируются от пациента к пациенту. Они могут приходить и уходить, а также изменяться с течением времени. Могут быть острые эпизоды, когда состояние ухудшается и симптомы становятся более интенсивными.

Симптомы поражения суставов

Ревматоидный артрит в первую очередь поражает суставы. Он может вызывать проблемы в любом суставе, хотя часто первыми поражаются мелкие суставы рук и ног.

Типично, заболевание поражает суставы симметрично (с обеих сторон, с одинаковой интенсивностью и одновременно), хотя это не всегда так.

Основные симптомы поражения суставов включают:

• Боль: Суставная боль, связанная с ревматоидным артритом, обычно описывается как острая и резкая. Часто она более интенсивная по утрам и после периода бездействия.
• Скованность: Пораженные ревматоидным артритом суставы могут быть скованными. Например, если поражены руки, может быть невозможно полностью согнуть пальцы или сжать руку в кулак. Как и суставная боль, скованность обычно более сильная по утрам или после бездействия. Утреняя скованность, связанная с другим типом артрита, остеоартритом, обычно проходит через полчаса после пробуждения, тогда как при ревматоидном артрите она длится дольше.
• Отек, тепло и покраснение: Поверхности суставов, пораженные ревматоидным артритом, воспаляются, вызывая отек сустава, который становится теплым и болезненным при прикосновении. У некоторых пациентов отек становится твердым, что приводит к образованию ревматоидных узелков — формирований, развивающихся под кожей вокруг пораженных суставов.

Другие симптомы

Помимо суставных проблем, некоторые пациенты с ревматоидным артритом испытывают более общие симптомы, такие как:

• усталость и нехватка энергии,
• лихорадка,
• потливость,
• потеря аппетита,
• потеря веса.

Воспаление, связанное с ревматоидным артритом, иногда может вызывать проблемы в других частях тела:

• сухость глаз, если поражены глаза,
• боль в груди, если поражены сердце или легкие.

Осложнения ревматоидного артрита

Течение ревматоидного артрита варьируется от пациента к пациенту. Некоторые пациенты имеют легкие или умеренные формы заболевания с периодами обострения и ремиссии. Другие страдают тяжелыми формами заболевания, которые почти всегда активны; артрит длится многие годы или всю жизнь, вызывая тяжелые повреждения суставов и инвалидность.

Несмотря на то, что ревматоидный артрит — это в первую очередь суставное заболевание, его эффекты не ограничиваются физическими проблемами. Многие пациенты испытывают такие проблемы, как:

• депрессия,
• тревога,
• чувство беспомощности,
• низкая самооценка.

Заболевание может повлиять практически на все аспекты жизни человека, включая работу и семейную жизнь. Оно также может мешать радостям и обязанностям семейной жизни и препятствовать планам на будущее.

К счастью, современные стратегии лечения позволяют многим пациентам с заболеванием вести активную и продуктивную жизнь. Эти стратегии включают обезболивающие и терапии, замедляющие повреждение суставов, баланс между отдыхом и упражнениями, а также программы образования и поддержки пациентов. В последние годы исследования дали новые понимания заболевания и повысили вероятность разработки в ближайшем будущем еще более эффективных методов лечения.

Некоторые пациенты с ревматоидным артритом также испытывают несуставные симптомы. Многие пациенты развивают анемию или снижение количества красных кровяных телец. Реже у больных наблюдаются боли в шее и сухость глаз и рта. У некоторых пациентов также могут быть:

• синдром запястного канала,
• распространенное воспаление, которое может поражать:
  • легкие (с кашлем, одышкой и т.д.),
  • сердце (перикардит),
  • глаза (синдром Шегрена),
  • кровеносные сосуды (васкулит),
  • сердечно-сосудистые заболевания (диабет, высокое давление, метаболический синдром, атеросклероз).

Диагностика ревматоидного артрита

Диагностика ревматоидного артрита может быть сложной на ранних стадиях по нескольким причинам:

• Не существует единого теста для диагностики заболевания.
• Симптомы варьируются от пациента к пациенту и могут быть более интенсивными у некоторых; они могут быть неотличимыми от симптомов других типов артрита и суставных заболеваний. Поэтому может потребоваться время для исключения других состояний.
• Полный спектр симптомов развивается постепенно, и на ранних стадиях они могут быть слабыми.

Специалистом, который занимается этим заболеванием, является ревматолог.

Анамнез

Врач начинает с запроса у пациента описания симптомов, способов и времени их появления, а также их течения с течением времени. Врач также соберет общую медицинскую историю пациента и его родственников, выясняя также текущие методы лечения.

Точные ответы на эти вопросы помогают в диагностике и понимании воздействия болезни на жизнь пациента.

Физическое обследование

Врач проверит рефлексы и общее состояние здоровья пациента, включая мышечную силу. Он осмотрит симптоматические суставы и наблюдает, как пациент может ходить, сгибаться и выполнять ежедневные задачи. Он также осмотрит кожу на предмет высыпаний и прослушает грудную клетку для выявления воспалений легких.

Лабораторные исследования

Существуют различные лабораторные тесты, полезные для подтверждения диагноза ревматоидного артрита, но наиболее значимыми являются:

Фактор ревматоидного артрита (Ревматест)

Это антитело, присутствующее в крови большинства пациентов с ревматоидным артритом (антитело — это специальный белок, вырабатываемый иммунной системой для борьбы с чужеродными веществами). Не все пациенты имеют положительный результат этого теста, и некоторые люди с положительным результатом никогда не развивают болезнь. Фактор ревматоидного артрита может быть положительным и при других заболеваниях, однако положительный результат у пациента с симптомами, соответствующими ревматоидному артриту, может быть полезен для подтверждения диагноза. Кроме того, высокие уровни фактора ревматоидного артрита связаны с более тяжелыми формами ревматоидного артрита.

Антитела против CCP

Этот тест крови выявляет антитела против цитруллина (анти-CCP). Он положителен у многих пациентов с РА и может быть положительным за много лет до появления болезни. Использование в комбинации с фактором ревматоидного артрита дает ценные результаты для диагностики.

Другие анализы

Другие общие лабораторные исследования, такие как количество лейкоцитов (число белых кровяных клеток), общий анализ крови для выявления анемии (часто встречающейся у пациентов), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и реактивный белок (СРБ), которые указывают на наличие воспалительных процессов, являются полезными как для постановки диагноза, так и для мониторинга болезни и реакции на противовоспалительную терапию.

Исследования изображения

Рентгеновские снимки полезны для оценки степени разрушения суставов. Они не имеют значения на ранних стадиях ревматоидного артрита, когда повреждение костей не очевидно, но могут служить для исключения других причин суставной боли. Впоследствии они становятся важными для мониторинга прогрессирования заболевания.

Лечение ревматоидного артрита

Существует множество терапевтических подходов к лечению ревматоидного артрита. Они используются в различных комбинациях и на разных стадиях болезни, выбираются в зависимости от состояния конкретного пациента.

Независимо от выбранного лечения, цель всегда одна и та же:

• облегчить боль,
• уменьшить воспаление,
• замедлить или остановить повреждение суставов,
• и улучшить уровень благополучия и функциональные способности пациента.

Эффективное лечение требует доверительных отношений между врачом и пациентом, чтобы гарантировать, что программы управления физической активностью и болевыми ощущениями выполняются по мере необходимости, а лекарства назначаются адекватно. Это также важно для поддержки пациентов, принимающих решения о хирургическом вмешательстве.

Текущие терапевтические подходы включают:

• образ жизни,
• лекарства,
• хирургическое вмешательство,
• постоянное наблюдение и уход.

Образ жизни

Некоторые виды деятельности могут способствовать улучшению способностей пациента функционировать самостоятельно и поддерживать позитивное отношение к жизни.

Отдых и физические упражнения

Пациенту с ревматоидным артритом необходимо правильное соотношение отдыха и упражнений: больше отдыха, когда болезнь активна, и больше упражнений, когда нет. Отдых помогает уменьшить активное воспаление суставов и боль, а также является антидотом от усталости. Продолжительность отдыха варьируется в зависимости от пациента; обычно частые короткие периоды отдыха более эффективны, чем длительное лежание в постели.

Упражнения важны для поддержания здоровья и силы мышц, сохранения подвижности суставов и поддержания гибкости. Упражнения могут помочь лучше спать, уменьшить боль, сохранить позитивное отношение и поддерживать вес в пределах нормы. Программы упражнений должны учитывать физические возможности, ограничения и потребности, которые меняются с течением времени.

Уход за суставами

У некоторых пациентов временное использование шин вокруг больных суставов снижает боль и отек благодаря поддерживающему и фиксирующему действию шин. Они используются в основном на запястьях и руках, но также на лодыжках и стопах. Выбор шины и проверка ее адекватности могут быть выполнены врачом, физиотерапевтом или эрготерапевтом. Стресс на суставах можно уменьшить с помощью устройств самообслуживания (например, длинных ложек для обуви), вспомогательных средств для подъема и сидения с кресел, туалетов и кроватей, а также изменения способов выполнения повседневных дел.

Снижение стресса

Пациент с ревматоидным артритом сталкивается с эмоциональными трудностями наряду с физическими. Чувства страха, гнева и разочарования, возникающие из-за болезни, в сочетании с болью или физическими ограничениями могут повысить уровень стресса. Хотя нет точных данных о том, что стресс играет роль в возникновении заболевания, он может затруднить его принятие. Стресс также может влиять на уровень боли, ощущаемой пациентом. Существуют различные эффективные методы управления стрессом. Регулярные периоды отдыха могут помочь, как и упражнения на расслабление, отвлечение или визуализацию. Программы упражнений, участие в группах поддержки и хорошая коммуникация с медицинской командой — это другие способы снижения стресса.

Диета

За исключением различных видов масла, нет точных данных о том, что пища или питательные вещества помогают или вредят пациенту с ревматоидным артритом. Однако сбалансированная диета с адекватным, но не чрезмерным количеством калорий, белка и кальция важна. Некоторые пациенты должны быть осторожны с алкоголем из-за лекарственной терапии. Пациенты, принимающие метотрексат, могут полностью отказаться от алкоголя, так как среди наиболее серьезных побочных эффектов длительного использования препарата — токсичность для печени. Исследование, проведенное на около 170000 пациентов, показало потенциальную связь между средиземноморской диетой и снижением риска развития ревматоидного артрита. В общем смысле, правильный подход к диете позволяет снизить риск развития хронических сердечно-сосудистых заболеваний, включая ожирение, которое часто наблюдается у пациентов с ревматоидным артритом.

Климат

В некоторых случаях артрит ухудшается при резкой смене погоды, но нет точных данных о возможности предотвращения или уменьшения эффекта болезни при помощи определенных погодных условий. Переезд в место с другим климатом обычно не оказывает долгосрочного влияния на течение болезни.

Лекарства

Большинство пациентов принимают лекарства. Некоторые препараты (анальгетики) используются только для облегчения боли; другие, такие как кортикостероиды и НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), для уменьшения воспаления.

Другие, часто обозначаемые как DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs, антиревматические препараты, изменяющие течение болезни), используются для замедления прогрессирования болезни. Среди DMARDs: гидроксихлорохин, лефлуномид, метотрексат и сульфасалазин. Другие DMARDs, также называемые модификаторами биологического ответа, показаны для пациентов с тяжелыми формами заболевания.

Эти препараты, созданные генетически, помогают уменьшить воспаление и структурное повреждение суставов, прерывая цепь событий, лежащих в основе воспалительного процесса. В настоящее время одобрены для лечения ревматоидного артрита несколько модификаторов биологического ответа (моноклональные антитела), включая абатацепт, адалимумаб, анакинра, цертолизумаб, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб, ритуксимаб и тоцилизумаб.

Недавно в нашей стране был введен барцитиниб — молекула, способная бороться с про-воспалительными белками на клеточном уровне. Формулированный в таблетках и принимаемый один раз в день, препарат представляет собой альтернативу биологическим средствам для тех пациентов, которые по каким-либо причинам не подходят для их применения.

В течение многих лет специалисты начинали терапию аспирином или другими противовоспалительными средствами для ревматоидного артрита, ожидая, пока болезнь ухудшится, прежде чем назначать более сильные препараты. В последние десятилетия этот терапевтический подход изменился, так как исследования показали, что раннее лечение более сильными препаратами и использование комбинаций вместо одного лекарства могут быть более эффективными в снижении или предотвращении повреждения суставов. Пациент с постоянными симптомами ревматоидного артрита должен обратиться к врачу, опытному в лечении этого заболевания, чтобы снизить риск повреждений.

Многие лекарства, помогающие уменьшить заболевание при ревматоидном артрите, действуют, уменьшая воспаление, которое может вызвать боль и повреждение суставов. Однако в некоторых случаях воспаление является одним из механизмов, используемых организмом для поддержания здоровья; например, оно необходимо для борьбы с инфекциями и, возможно, для остановки роста опухоли. Трудно оценить риск, связанный с лечением, поскольку инфекции и опухоли могут возникать у пациентов с ревматоидным артритом без лечения, возможно, даже чаще, чем у здоровых людей. Тем не менее, внимание и настороженность оправданы.

Хирургия

Для пациентов с серьезными повреждениями суставов доступны различные хирургические методы. Основная цель этих процедур — уменьшить боль, улучшить функциональность пораженных суставов и способность выполнять повседневные задачи. Хирургия не показана во всех случаях, и решение о ее проведении должно быть принято только после тщательной оценки врачом и пациентом. Они должны обсудить общее состояние здоровья пациента, состояние сустава или сухожилия, которое будет оперироваться, причины и риски-выгоды процедуры. Также стоимость может повлиять на оценку.

Мониторинг и постоянный уход

Регулярное медицинское наблюдение важно для мониторинга течения болезни, определения эффективности и возможных негативных эффектов лекарств и изменения терапии по мере необходимости. Мониторинг обычно требует регулярных медицинских визитов. Он также может включать анализы крови и мочи, другие лабораторные исследования и рентген.

Пациент с ревматоидным артритом может рассмотреть возможность профилактики остеопороза с врачом как часть долгосрочного ухода. Остеопороз — это состояние, при котором кости становятся слабыми и хрупкими. Ревматоидный артрит увеличивает риск развития остеопороза как у мужчин, так и у женщин, особенно при лечении кортикостероидами. Эти пациенты должны обсудить с врачами возможные преимущества добавок кальция и витамина D или других методов лечения остеопороза.

Альтернативные и дополнительные терапии

Для лечения ревматоидного артрита были предложены специальные диеты, витаминные добавки и другие альтернативные подходы. Научные исследования показали, что некоторые из них, например добавки на основе рыбьего жира, могут способствовать уменьшению воспаления суставов. Однако в большинстве случаев либо не проводились контролируемые научные исследования, либо не были выявлены особые преимущества этих методов терапии.

Как и при любом другом лечении, пациент должен обсудить с врачом преимущества и ограничения перед началом альтернативного или нового типа терапии. Если врач считает подход допустимым и неопасным, альтернатива может стать частью терапевтического плана пациента. Однако важно не пренебрегать традиционным медицинским уходом.